بیمه درمان گروهی تکمیلی
تعاریف
تعاریف و اصطلاحات مذکور در دستور العمل حاضر و بیمه نامه های درمان صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد با این مفاهیم استفاده می گردند :
موضوع بیمه : عبارتست از جبران هزینه های پوششهای اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد بیمه گر قرار گرفته است .
حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده در طول مدت بیمه نامه اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی یا فوت بیمه شده گردد .
بیماری : وضعیت جسمی یا روانی غیر طبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد .
بیمه گر : شرکت سهامی بیمه ایران - مجتمع/ شعبه به نشانی/تلفن /نمابر/که جبران هزینه هایبیمارستانی ، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط خصوصی توافق شده در بیمه نامه درمان تکمیلی به عهده می گیرد .
بیمه گر پایه : سازمان های تأمین اجتماعی ، بیمه سلامت و بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح که طبق قانون بیمه درمان همگانی موظف به ارائه خدمات درمان پایه می باشند بعنوان بیمه گرهای پایه یا بیمه گر اول شناخته شده و شرکت سهامی بیمه ایران بیمه گر دوم محسوب می شود.
بیمه گذار : شخص حقیقی یا حقوقی/با شناسه ملی/ به نشانی/تلفن/نمابر/که متعهد به پرداخت حق بیمه و سایر وظایف بیمه گذار به شرح مندرج در شرایط خصوصی بیمه نامه های درمان می باشد .
بیمه شدگان : عبارتند از کارکنان رسمی ، پیمانی و قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان که با معرفی کتبی بیمه گذار و به شرح شرایط خصوصی قراردادهای درمان شرکت به عنوان بیمه شده به بیمه گر معرفی شده و حداقل پنجاه درصد کارکنان به همراه کلیه اعضای خانواده شان باید همزمان تحت پوشش بیمه نامه قرار گیرند . منظور از اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزند ، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی است که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند و می بایست همزمان از ابتدای قرارداد برای اخذ پوشش معرفی نمایند.
نکته اول: در صورتی که هریک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنها الزامی نیست .
نکته دوم: پیمانکاران و افراد فاقد رابطه استخدامی با بیمه گذار ، مشمول نرخ و شرایط توافق شده با بیمه گذار نمی باشند.
نکته سوم: ارایه پوشش و عضویت بازنشستگان و افراد تحت تکفل ایشان صرفا ابتدای قرارداد امکان پذیر می باشد.
حق بیمه قرارداد :
حــق بیمه وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه است .
نماینده قانونی بیمه گذار :
بیمه گذار موظف است قبل از شروع قرارداد نماینده تام الاختیار خود را به بیمه گر معرفی نماید. این نماینده رابط بین بیمه گر و بیمه گذار بوده و کلیه امور مربوط به وظایف بیمه گذار و بیمه شدگان را به عهده دارد . بدین ترتیب بیمه شدگان می بایست امور درمانی خود را در قالب این قرارداد توسط ایشان انجام دهند و از مراجعه مستقیم به بیمه گر خودداری نمایند دوره انتظار : دوره ای است که از ابتدای پوشش بیمه ای بیمه شده تا مدت معینی ادامه دارد ، جبران خسارتهای درمانی که در این دوره رخ دهد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است .
خسارت ارزیابی شده :
مبلغی است که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می گردد .
فرانشیز :
فرانشیز سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت ارزیابی شده است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه درمان تعیین می گردد .
خسارت قابل پرداخت :
مبلغی است که پس از اعمال فرانشیز بر خسارت ارزیابی شده و سپس اعمال سقف تعهدات تعیین میگردد
مدت بیمه نامه :
مدت بیمه نامه های درمان یک سال تمام شمسی بوده و در حال حاضر صدور بیمه نامه درمان کوتاه مدت امکان پذیر نمی باشد .
مراحل صدور بیمه نامه های درمان:
الف - اخذ درخواست و پیشنهاد کتبی بیمه گذار
- در متن درخواست بیمه گذار موارد زیر باید به صراحت مشخص گردد:
- نوع فعالیت بیمه گذار و نوع مالکیت ( دولتی ، خصوصی ، عمومی غیر دولتی و ...)
- تعداد کارکنان شاغل و افراد تحت تکفل به تفکیک
- تعداد کارکنان متقاضی پوشش درمان و مجموع بیمه شوندگان اصلی و تبعی
- میانگین سنی بیمه شوندگان
- گستره جغرافیایی فعالیت کارکنان
- وضعیت و ترکیب پوشش بیمه پایه کارکنان و سابقه پوشش درمان تکمیلی
- شناسه ملی و کد اقتصادی
- آدرس و تلفن تماس بیمه گذار
- مشخصات کامل بیمه شدگان شامل نام و نام خانوادگی ، کدملی ، کد شبای حساب بانکی ، نسبت با بیمه شده اصلی ، شماره تلفن همراه بیمه شده اصلی
ب - بررسی پیشنهاد بیمه گذار و تحلیل ریسک
کارشناسان واحد صدور پس از دریافت اطلاعات مورد نیاز و کنترل سوابق احتمالی بیمه گذار نزد واحد اجرایی نسبت به بررسی پیشنهاد و ارزیابی ریسک اقدام می نمایند.
ج - محاسبه نرخ و شرایط بر اساس آیین نامه جاری درمان با رعایت حدود اختیارات و مفاد این دستورالعمل
واحد صدور پس از بررسی های لازم از مسیر کارتابل نرخ دهی نسبت به ثبت استعلام اقدام می نماید.
سیستم بطور خودکار حق بیمه تعهدات ثبت شده را محاسبه می نماید.
د – اعلام مکتوب نرخ و شرایط به بیمه گذار
نرخ و شرایط اعلام شده به بیمه گذار حداکثر 15 روز اعتبار دارد .
ه – دریافت تایید مکتوب بیمه گذار جهت صدور بیمه نامه
بیمه گذار موظف است ضمن اعلام موافقت کتبی جهت صدور قرارداد) با رعایت فرجه تعیین شده 15 روزه ) تعداد قطعی بیمه شوندگان را به بیمه گر اعلام نماید.
و – صدور قرارداد :
کنترل تعداد بیمه شوندگان و رعایت حد نصاب حداقل 50 درصد کل اعضای بیمه گذار(اطمینان از تعداد قطعی بیمه شوندگان جهت ثبت در سیستم به منظور جلوگیری از مشکلات آتی ( از جمله ایجاد حق بیمه غیر واقعی در سیستم درمان ) در واقع همزمان با صدور بیمه نامه بایستی تعداد قطعی بیمه شدگان مشخص گردد.)
مهلت ارسال لیست اسامی بیمه شدگان :
بیمه گذار موظف است در هنگام عقد قرارداد و حـداکثر ظرف مدت 15 روز پس از امضاء و مبادله قرارداد یک نسخه از فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را ، بصورت فایل الکترونیکی طبق قالب تعیین شده از سوی بیمه گر ، به طور صحیح و کامل مطابق با شرایط خصوصی بیمه نامه ( و به شرح ذیل ) تهیه نموده و به صورت مکتوب صحت اطلاعات را تایید و با مهر و امضا رسمی به بیمه گر تحویل نماید. صرفاً چنین لیستی برای احراز پوشش بیمه ای بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت .بدیهی است جبران هرگونه ضرر و زیان ناشی از ارائه اطلاعات نادرست در خصوص بیمه شدگان به عهده بیمه گذار خواهد بود .
لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان می بایست حاوی اطلاعات زیر باشد:
1- اطلاعات مربوط به بیمه شده اصلی شامل : کد پرسنلی - نام و نام خانوادگی - جنسیت - نام پدر - تاریخ تولد 8 رقمی ( روز/ ماه/ سال ) - شماره شناسنامه - کد ملی - تاریخ استخدام - نام بیمه گر پایه - شماره دفترچه بیمه پایه - زیر گروه - وضعیت تاهل - شماره شبا ( جهت واریز هزینه های درمان ) - شماره تلفن همراه ( جهت ارسال پیامک واطلاعات لازم به بیمه شدگان ) و سایر اطلاعات در خواستی
2- اطلاعات مربوط به بیمه شدگان تبعی شامل نسبت با بیمه شده اصلی - نام و نام خانوادگی - جنسیت - نام پدر - تاریخ تولد 8 رقمی ( روز / ماه / سال ) - شماره شناسنامه - کد ملی - نام بیمه گر پایه - شماره دفترچه بیمه گر پایه زیر گروه - وضعیت تاهل - وضعیت تکفل و سایر اطلاعات در خواستی .
- تبصره 1- فــرزندان ذکور تا سن بیست سال تمام و در صورت اشتغـــال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام تحت پوشش بیمه نامه های درمان تکمیلی بوده و در صورتی که در ابتدای قرارداد مشمول پوشش قرارداد باشند پوشش بیمه ای ایشان تا پایان قرارداد ادامه خواهد داشت
- تبصره 2 - فرزندان اناث تا هنگام ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش بیمه نامه می باشند. فرزندان اناث در صورت طلاق ،می توانند از محل بیمه نامه درمان تکمیلی پدر ( یا مادر ) تحت پوشش قرار گیرند .
- تبصره 3- بیمه گذار می تواند در صورت موافقت بیمه گر ، کارکنان بازنشسته خود را به همراه اعضای خانواده ایشان صرفا در ابتدای قرارداد تحت پوشش بیمه نامه درآورد .
نکته : با توجه به ضوابط اجرایی شرکت ، اخذ پوشش برای پدر و مادر بیمه شده اصلی اختیاری می باشد ، لیکن در صورت تمایل به اخذ پوشش می بایست در لیست اولیه به بیمه گر معرفی شده و صرفاً از ابتدای قرارداد تحت پوشش قرار گیرند .
3- افزایش بیمه شدگان در طول مدت قرارداد : افراد جدیدالاستخدام ، مامورین و کارکنان انتقالی ، همسر کارکنانی که در طول مدت قرارداد ازدواج نموده اند و افرادی که در طول سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار گیرند ( منوط به اعلام کتبی بیمه گذار حداکثر ظرف یکماه پس از کفالت یا ازدواج ) می توانند از اولین روز ماه بیمه ای بعد از اعـلام کتبی بیمه گذار تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند .
تبصره - نوزادان از بدو تولد تحت پوشش می باشند مشروط به آنکه حداکثر ظرف مدت دو ماه از تاریخ تولد توسط بیمه گذار به بیمه گر معرفی گردند .
نکته : در صورتی که پس از ترخیص مادر ، مراقبت از نوزاد در بیمارستان ضروری باشد ، به جهت تسهیل در ارائه خدمات و حفظ سقف تعهدات مادر ، لازم است بیمه شده در اسرع وقت نسبت به اخذ شناسنامه برای نوزاد اقدام نموده و معرفی نامه های بعدی از محل پوشش بیمه ای نوزاد صادر گردد .
4- کاهش بیمه شدگان در طول مدت قرارداد :موارد کاهش بیمه شدگان عبارتست از فوت بیمه شده و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع می شود. تاریخ موثر برای حذف این دسته از بیمه شدگان منوط به اعلام کتبی بیمه گذار و به استناد مدارك مثبته از تاریخ فوت و یا قطع همکاری می باشد .
مطابق با متن پیش فرض قراردادهای درمان شرکت ، بیمه گذار متعهد می گردد در موارد حذف بیمه شدگانی که از محل تعهدات این بیمه نامه خسارتی دریافت کرده اند حق بیمه باقی مانده تا پایان بیمه نامه را پرداخت نماید . در صورتی که بیمه شده اصلی در طول مدت بیمه نامه فوت کند پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده ایشان به شرط پرداخت حق بیمه تا پایان سال بیمه ای ادامه خواهد داشت .
5- تغییرات ماهانه بیمه شدگان : بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را همراه با ذکر علت و تاریخ تغییر وضعیت بیمه شده حداکثر تا یکماه پس از وقوع تغییر برای بیمه گر ارسال نماید .
تبصره : اعمال تغییرات ماهانه بیمه شدگان صرفاً توسط واحدهای اجرایی و با اخذ مستندات مربوطه مجاز بوده و واحد اجرایی می بایست پس از حصول اطمینان از مجاز بودن تغییرات درخواستی نسبت به اعمال تغییرات اقدام فرمایند . حذف و اضافه نمودن بیمه شدگان توسط نمایندگان اعم از حقیقی و حقوقی اکیداً ممنوع می باشد ..
نکته : چنانچه پس از ارائه لیست بیمه شدگان از طرف بیمه گذار مشخص گردد تعداد بیمه شدگان (جهت محاسبه حق بیمه قطعی) کمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بیمه گر مجاز به تغییرات در میزان تعهدات و شرایط قرارداد خواهد بود .
نکته : مسئولیت کنترل لیست بیمه شدگان ، احراز ارتباط آنها با بیمه گذار و ثبت صحیح افراد تبعی از حیث تحت تکفل و غیر تحت تکفل (به لحاظ متفاوت بودن در صد فرانشیز ) بر عهده واحد صدور و شبکه فروش می باشد
تبصره - کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده ایشان در لیست اسامی اولیه درج نگردیده باشد به استناد از قلم افتادگی نمی توانند در عداد بیمه شدگان بیمه نامه قرار گیرند . مگر اینکه بیمه گذار دلایل موجهی ارائه نموده و مورد تایید بیمه گر واقع گردد . در صورت تایید بیمه گر شروع پوشش بیمه ای این دسته از بیمه شدگان از اولین روز ماه بیمه ای بعد از اعلام کتبی بیمه گذار خواهد بود .
6- نحوه اخذ و کنترل شماره شبا :
با توجه به حساسیت پرداخت خسارت به شخص مورد نظر از طریق پرداخت الکترونیک، میبایست نسبت به موارد زیر کنترل و نظارت جامع تری صورت پذیرد که اهم موارد عبارتند از :
- شماره شبا داده شده که مطابق با اسم بیمه گذار باشد
- کد ملی بیمه گذار
- فعال بودن حساب در زمان پرداخت
بدیهی است در صورت عدم اصلاح اطلاعات داده شده هیچ گونه خسارتی تا زمان دریافت اطلاعات صحیح به انجام نخواهد رسید و از پرداخت هر گونه خسارتی جلوگیری خواهد شد تا اطلاعات صحیح اخذ و بارگذاری شود.
پیاده سازی کنترل هوشمند برای دوره انتظار
دوره انتظار برای کلیه قراردادهای درمان صرفه نظر از هر تعداد اعمال می گردد ، مطابق مفاد آیین نامه 99 درمان دوره انتظار برای تعهد زايمان به مدت 9 ماه از تاريخ شروع پوشش بيمه اي هريك از بيمه شدگان خواهد بود . كه در اين دوره بيمه گر هيچگونه تعهدي نسبت به هزينه مربوطه نخواهد داشت ، مگر اينكه بيمه شده به صورت متوالی و مستمر قبلاً تحت پوشش بیمه نامه درمان تكميلي بوده و مستندات آن را به بیمه گر تحویل نماید
شرایط عدم اعمال دوره انتظار برای یک بیمه شده :
اگر قرارداد مشمول دوره انتظار باشد ولی بیمه شده حداقل معادل دوره انتظار قرارداد به صورت پیوسته و مستمر دارای پوشش بیمه ای درمان تکمیلی نزد هر یک از شرکت های بیمه باشد، بیمه شده مشمول دوره انتظار نخواهد بود. توجه فرمایید صرفاً در شرایطی برای بیمه شده دوره انتظار لحاظ نمی گردد که هیچ وقفه ای (حتی یک روز) در تمدید پوشش بیمه ای ایشان واقع نشده باشد. به طور مثال اگر بیمه شده تا تاریخ 31/6/98 از محل بیمه نامه تکمیلی قبلی خود ( حداقل معادل دوره انتظار قرارداد ) تحت پوشش بوده و از تاریخ 1/7/98 در عداد بیمه شدگان قرارداد جدید خود قرار گیرد ( اعم از آنکه ابتدای قرارداد باشد یا در طول مدت قرارداد به عنوان فرد جدید الاستخدام ، انتقالی یا همسر بیمه شده اصلی به قرارداد ملحق شده باشد ) ، چنانچه قرارداد مشمول دوره انتظار باشد ، بیمه شده مذکور مشمول دوره انتظار نخواهد بود.
لازم به توضیح است مقدار دوره انتظار برای هر بیمه شده به صورت مستقل محاسبه می شود و کنترل آن بر عهده واحد اجرایی خواهد بود. به عبارتی اگر اعتبار پوشش پیوسته بیمه شده قبل از عضویت در قرارداد جدید کمتر از مقدار دوره انتظار قرارداد باشد، بیمه شده به قرارداد اضافه شده و پس از گذشته مابه التفاوت دوره انتظار قرارداد تا اعتبار پوشش ، استفاده از خدمت زایمان برای وی امکان پذیر خواهد بود.به طور مثال اگر بیمه شده در زمان عضویت در قرارداد مستندات 4 ماه پوشش بیمه ای نزد بیمه گر قبلی را ارائه نماید، مشمول 5 ماه دوره انتظار در قرارداد جدید است که کنترل آن بر عهده واحد اجرایی خواهد بود.
نحوه اعمال دوره انتظار در برنامه وب درمان :
در صورتی که قرارداد بیمه گذاری مشمول دوره انتظار باشد، برای اعمال آن در قرارداد و کنترل هوشمند آن ، واحدهای اجرایی و نمایندگان تابعه ملزم به رعایت 2 اقدام ذیل در هنگام صدور قرارداد می باشند:
- در قسمت مشخصات ، مقدار فیلد دوره انتظار مطابق با شرایط تعیین شده در آئین نامه توسط کاربر صادر کننده قرارداد تکمیل گردد.
- در منوی تعهدات ، کلید ویرایش برای تعهد زایمان انتخاب و مقدار فیلد دوره انتظار برای تعهد زایمان برابر با مقدار درج شده در قسمت مشخصات ، توسط کاربر صادر کننده قرارداد تکمیل گردد.
به طور مثال برای قراردادی با تعداد 200 نفر هم در بخش مشخصات و هم در بخش ویرایش تعهد زایمان ، در فیلد دوره انتظار عدد 9 درج گردد . بدیهی است چنانچه قرارداد مشمول دوره انتظار نباشد ، در هر دو فیلد ها میبایست عدد صفر درج شود.
چنانچه قرارداد مشمول دوره انتظار باشد ، ولی بیمه شده مطابق با شرایط یاد شده مشمول دوره انتظار نباشد، به منظور لغو دوره انتظار برای بیمه شده مورد نظر، لازم است اقدامات زیر توسط بیمه شده و سپس کارشناس صدور درمان واحد اجرایی دنبال شود:
- الف - در سامانه سدا ، یک فرم برای درخواست لغو دوره انتظار پیش بینی شده است که به درخواست بیمه شده محترم توسط مرجع درمانی پرینت شده و به وی تحویل می گردد. این فرم دارای سه بخش می باشد : توضیح وضعیت ، نامه خطاب به واحد اجرایی بیمه ایران و نامه خطاب به مرجع درمانی است ( که حسب واحد اجرایی صادر کننده قرارداد شامل مشخصات ، آدرس و تلفن واحد است ). بیمه شده فرم مربوطه را همراه با مستندات مورد نیاز به واحد اجرایی تحویل خواهد داد. در صورت احراز شرایط معافیت از دوره انتظار ، واحد اجرایی به شرح بند ذیل ( 2 ) اقدام خواهد نمود.
- ب - در سامانه رسیدگی به اسناد مراجع بستری درمان از منوی مراجع درمانی >> کارتابل اشخاص >> کارتابل لغو دوره ی انتظار بیمه شده را انتخاب فرمایید. در صفحه مذکور کلید افزودن را انتخاب کنید. بیمه شده مورد نظر را با وارد نمودن شماره ملی فراخوانی نموده ( از کلید Enter استفاده کنید ) و در صفحه جدید باز شده در بخش توضیحات علت لغو دوره انتظار را قید نموده و با استفاده از کلید انتخاب عکس ها، تصویر مستندات مربوطه را بارگزاری و نسبت به ثبت اطلاعات اقدام فرمایید.
ز- مهر و امضا و مبادله قرارداد
- ارسال یک نسخه متن امضا و ثبت شده قرارداد برای بیمه گذار
- ارسال نامه کتبی جهت واریز حق بیمه قسط اول
- در اختیار گذاشتن شناسه های تولیدشده توسط سیستم جهت واریز اقساط بعدی
ح –انتقال اسامی بیمه شدگان به سیستم درمان شرکت
واحدهای صدور موظفند قبل از انتقال اسامی به سیستم درمان شرکت نسبت به کنترل و پالایش لیست بیمه شدگان و در صورت لزوم مطابقت آن با لیست بیمه گر پایه اقدام نمایند .پس از انتقال اسامی به سیستم درمان نسبت به اخذ گزارش لیست بیمه شدگان انتقال یافته اقدام و پس از اخذ تاییدیه بیمه گذاردر سوابق نگهداری گردد.
توجه : حذف گروهی بیمه شدگان ، در طی قرارداد و یا بعد از اتمام اعتبار آن ( فارغ از اینکه خسارت دریافت کرده باشند یا نه ) به هیچ عنوان و تحت هیچ شرایطی از واحدهای اجرایی پذیرفته نشده و تخلف آشکار محسوب می گردد.
ضوابط عمومی صدور قرارداد های درمان :
الف - اعلام نرخ و شرایط برای موارد ذیل صرفاً پس از اخذ مجوز کتبی از حوزه فنی ( ستادی ) مجاز خواهد بود :
- اعلام نرخ جهت قراردادهای سراسری و تیپ کشوری مانند : سازمان مدیریت ، قوه قضائیه ، وزارت نیرو و ...
- اعلام نرخ یکسان برای تمامی زیر گروه های یک بیمه گذار عمده مانند علوم پزشکی تهران و واحد های تابعه ، دانشگاه پیام نور و مراکز تابعه ، وزارت علوم و مراکز تابعه ، وزارت بهداشت و مراکز تابعه و ...
- اعلام نرخ به گروه های بیش از 000ر10 نفر ( تفکیک بیمه نامه مجاز نمی باشد )
- ارائه پوشش به سازمانها و صندوق هاي بازنشستگي
- ارائه تعهد یا خدمت خارج از موارد یاد شده در فصل دوم این دستورالعمل ( حدود ، تعهدات و نرخ خدمات بیمه نامه های درمان ) ، مانند داروی بیماری های خاص و ...
- اتحادیه ها ، اصناف ، تعاونی ها و نظام مهندسی و موارد مشابه
- ضریب خسارت روز شمار بیش از صد قرارداد درمان
- افزایش مهلت پرداخت اقساط حق بیمه
ب - رعایت موارد ذیل در خصوص قراردادهای صادره الزامی بوده و انتظار می رود واحد های صدور ، واحد های بازرسی و نظارتی ، کنترل و نظارت ویژه ای را در خصوص این گونه قراردادها معمول فرمایند :
- کلیه مکاتبات و استعلام ها از قبیل ثبت پیشنهادات قراردادها ، صدور الگو ، صدور سیستمی قرارداد ، اصلاح اطلاعات کلی بیمه شدگان مانند شماره حساب شبا و ... ، حذف و اصلاح لیست بیمه شدگان برای مواردی که تحت پوشش نمی باشند و سایر مواردی که رعایت آنها ضروری می باشد ؛ می بایست در فرجه زمانی مناسب حداقل یک ماه قبل از تمدید و یا انعقاد قرارداد صورت پذیرد.
- با توجه به اینکه هنگام صدور بیمه نامه تعداد بیمه شدگان ملاک محاسبه حق بیمه می باشد ، بيمه گذار موظف است ليست قطعي و نهايي بيمه شدگان را در لحظه انعقاد قرارداد به بيمه گر اعلام نمايد . واحدهای اجرایی بیمه گر نیز موظفند جهت جلوگیری از ایجاد حق بیمه برگشتی ، در زمان اعلام نرخ و شرایط لیست موصوف را مطالبه و پس از اطمینان از صحت اطلاعات نسبت به صدور بیمه نامه اقدام نماید . بديهي است مبناي دریافت علی الحساب حق بیمه در ابتدای قرارداد ، ليست یاد شده خواهد بود و اختلاف تعداد در اعلام اولیه با تعداد واقعی مندرج در لیست بیمه شدگان در اقساط بعدی لحاظ خواهد شد . لازم به توضیح است حداکثر اختلاف تعداد قابل قبول 5 درصد بوده و چنانچه اختلاف تعداد یاد شده بیش از 5 درصد تعداد اولیه باشد ، بارگذاری لیست بیمه شدگان در قرارداد امکان پذیر نبوده و مسئولیت تبعات حاصله بر عهده بیمه گذار و واحد صدور ( مدیریت واحد اجرایی و استانی ) خواهد بود .
- رعایت سقف سنی ( اضافه نرخ 50 درصد برای افراد 60 تا 70 سال و 100 درصد برای افراد بیش از 70 سال) در قراردادهای کمتر از 1000 نفر الزامی است . لازم به توضیح است ، اضافه نرخ های مربوطه به صورت خودکار توسط برنامه وب و بر اساس اطلاعات مندرج در لیست بیمه شدگان لحاظ می گردد . لیکن مسئولیت نظارت بر حسن انجام محاسبات خودکار بر عهده واحدهای اجرایی بوده و هرگونه مغایرت و اشتباه در محاسبات حق بیمه می بایست توسط واحد اجرایی به مدیریت فناوری اطلاعات و آمار و مدیریت بیمه های اشخاص جهت پیگیری اعلام گردد .
- در بیمه نامه های درمان حق بیمه می بایست مستقیما به حساب های متمرکز شرکت که در متن قرارداد درج می گردد واریز شود لذا واحدهای اجرایی موظفند ضمن نظارت کامل و کنترل لازم نسبت به پیگیری و وصول مطالبات شرکت اقدام نمایند . ضمنا به منظور جلوگیری از ایجاد اقلام باز و تعلیق خودکار قراردادهای درمان ، حق بیمه های مربوطه صرفا با شناسه های تولید شده توسط سیستم درمان به حساب شرکت واریز گردند.
نحوه پرداخت حق بیمه :
- بر اساس اصول بیمه گری حق بیمه می بایست به صورت یکجا در ابتدای قرارداد دریافت گردد لیکن در صورت تایید بیمه گر مبنی بر پرداخت حق بیمه به صورت اقساط ، بیمه گذار مکلف است قسط اول حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در شروع قرارداد و مابقی اقساط را در ابتدای هر ماه بیمه ای و حداکثر ظرف مدت پانزده روز در وجه بیمه گر پرداخت نماید ( طبق شرایط خصوصی بیمه نامه ) بدین ترتیب آخرین قسط بیمه نامه می بایست حداقل 15 روز قبل از انقضا قرارداد وصول گردیده و نظارت بر حسن اجرای ضوابط مربوطه بر عهده واحد های اجرایی خواهد بود.
- مهلت پرداخت حق بیمه قطعی بوده و در صورت عدم پرداخت حق بیمه قرارداد در مهلت مقرر قرارداد به صورت خودکار توسط برنامه تعلیق می گردد و بیمه گر در زمان تعلیق تعهدی به جبران خسارت نخواهد داشت . پس از پرداخت حق بیمه های معوق بیمه گر مخیر است نسبت به رفع تعلیق یا فسخ قرارداد مطابق با ماده 21 آیین نامه 99 اقدام نماید .
- حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان(افزایش و کاهش : ) حق بیمه تغییرات ماهانه بیمه شدگان توسط بیمه گر و به شرح ذیل محاسبه شده و در اقساط تعیین شده اعمال می گردد که می بایست در موعد سر رسید در وجه بیمه گر پرداخت شود. در مورد افزایش تعداد بیمـه شدگان حق بیمه کسر مــاه یک ماه تمام محاسبه می شود در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان حق بیمه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد .
- تبصره : افرادی که در طول مدت بیمه نامه خسارتی دریافت کرده باشند حتی در صورت قطع همکاری با بیمه گذار می بایست حق بیمه یکسال را به طور کامل پرداخت نمایند .
- مهلت واریز اقساط حق بیمه فعلا تا 45 روز می باشد و مدیران محترم واحدهای اجرایی صرفا در موارد خاص و برای بیمه گذارانی که سهم درمان از سبد بیمه ای ایشان کمتر از 20% می باشد استثنائا می توانند افزایش این مهلت را تا 60 روز از ستاد درخواست نمایند.
تعلیق و رفع تعلیق :
تمامی قراردادهای مستقیم و غیرمستقیم جاری در صورت عدم پرداخت حق بیمه در سررسید مقرر بصورت سیستمی تعلیق می گردند که پس از وصول حق بیمه مقرر با صدور خودکار الحاقی رفع تعلیق بحالت قبلی برگشته و موجبات تداوم سرویس دهی به بیمه شدگان فراهم می گردد .با توجه به نوسانات حق بیمه ناشی از افزایش و یا کاهش بیمه شدگان سیستم به گونه ای هوشمند شده است که در صورت واریز حداقل 95 درصد حق بیمه ، تعلیق سیستمی رخ نمی دهد .
جهت سرویس دهی مطلوب به بیمه شدگان و بیمه گذاران در سراسر کشور ، تمامی واحدهای اجرایی در سراسر کشور ملزم به ارائه سرویس به بیمه شدگان و بیمه گذاران ، صرف نظر از واحد صادر کننده بیمه نامه می باشند . لذا در صورت عدم رعایت موضوع ، بیمه گذار یا بیمه شده مجاز به طرح شکایت از واحد مربوطه به واحدهای ذیربط داخلی خواهند بود .
تفکیک و صدور قرارداد صرفاً در صورت احراز شرايط زیر امکان پذیر مي باشد:
- بيمه گذار فرعي ، زير مجموعه بيمه گذار اصلي باشد ( با تاييد بيمه گذار اصلي )
- بيمه گذار فرعي ، داراي شخصيت حقوقي مستقل (دارای شناسه ملی وکد اقتصادی مجزا ) ، از نظر سيستم مديريتي و اداري – مالي باشد.
- قرارداد صادره به نام بيمه گذار فرعي ، توسط همان شخصيت حقوقي ، مهر و امضاء شود.
- ارائه ليست بيمه شدگان و حق بيمه متعلقه آنان ، به صورت مجزا از طرف هر بيمه گذار فرعي صورت پذيرد.
- ليست تفكيكي بيمه گذاران فرعي ، قبل از صدور و ثبت قراردادها ، به تاييد بيمه گذار اصلي برسد.
شرایط فسخ قرارداد :
الف - موارد فسخ از طرف بیمه گر:
- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه یا اقساط آن در سررسید مقرر 1-
- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد یا از اهمیت آن کاسته شود
- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه
ب - موارد فسخ از طرف بیمه گذار:
- درصورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود
- درصورتی که فعالیت بیمه گر به هردلیل متوقف شود
- انتقال پرتفوی بیمه گر و یا توقف فعالیت بیمه گذار که بیمه شدگان به دلیل آن بیمه شده اند .
ج - نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخ :
- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می شود
- در صورت فسخ از طرف بیمه گذار حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه بیمه ای محاسبه می شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد ) در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از 75 درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 75 درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند و بیمه گر می تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.
نکته : محاسبات این بخش به صورت خودکار توسط برنامه وب انجام شده و مسئولیت نظارت بر صحت محاسبات بر عهده واحد های اجرایی می باشد .
د - نحوه فسخ :
درصورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد. این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار ،فسخ شده تلقی می شود .بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است بیمه نامه فسخ شده تلقی می شود .
اتحادیه ها ، اصناف ، تعاونی ها و موارد مشابه :
اعلام نرخ به اتحادیه ، اصناف ، تعاونی ها و کلیه مواردی که رابطه استخدامی بین بیمه گذار و بیمه شدگان وجود ندارد بدون تایید کتبی مدیریت بیمه های اشخاص غیر مجاز خواهد بود .لازم به توضیح است در تمامی مواردی که رابطه استخدامی بین بیمه شده و بیمه گذار وجود نداشته و ارتباط همکاری از طریق عضویت باشد و بیمه گذار نتواند پرداخت حق بیمه را تضمین نموده و در صورت عدم پرداخت توسط بیمه شدگان نتواند جبران آن را بر عهده گیرد ، صدور قرارداد تابع ضوابط اتحادیه ها خواهد بود .به منظور جلوگیری از اخذ پوشش بیمه تکمیلی و دریافت خسارت در قالب تشکیل شرکتهای صوری ،کنترلهای زیرصورت می گیرد.
- محدوده جغرافیایی : صرفاً واحد اجرایی مستقر در حوزه فعالیت بیمه گذار مجاز به صدور قرارداد می باشد حوزه فعالیت بیمه گذار با واحد اجرایی می بایست در یک استان باشد مگر با اخذ مجوز کتبی از مدیریت امور شعب و هماهنگی استانها
- حداقل 50 درصد از اعضا مطابق با لیست موضوع بند 3 می بایست به اضافه کلیه اعضای خانواده تحت تکفل در شمول بیمه شدگان درمان قرار گیرند . ( توجه شود ملاک حد نصاب 50 درصد ، تعداد کل بیمه شدگان به تعداد اعضا نیست ، بلکه تعداد بیمه شدگان اصلی تقسیم بر تعداد اعضا تشکل ، ملاک حد نصاب 50 درصد می باشد ) .
- عضو گیری می بایست صرفاً پیش از صدور بیمه نامه صورت پذیرفته و لیست کامل بیمه شدگان پس از تایید مکتوب بیمه گذار در سربرگ رسمی و با مهر و امضا بالاترین مقام مسئول به واحد اجرایی تحویل گردیده و پس از مطابقت با لیست بیمه گر پایه و همزمان با صدور بیمه نامه در برنامه بارگذاری شود .در هر صورت قبل از قطعی شدن لیست بیمه شدگان صدور قرارداد مجاز نخواهد بود .
- لیست تایید شده فوق ملاک پوشش بیمه ای کارکنان و افراد تحت تکفل آنان بوده و در زمان پرداخت خسارت مد نظر قرار خواهد گرفت. بدیهی است هیچ گونه تغییر اعم از اصلاح ، کاهش یا افزایش بیمه شدگان در طول مدت قرارداد امکان پذیر نمی باشد ( بجز ازدواج و تولد نوزاد و فوت در مدت اعتبار قرارداد ) . لذا مقتضی است مراتب در بدو مذاکرات به بیمه گذار اطلاع رسانی شود.
- کلیه بیمه شدگان می بایست به تبعیت از بیمه گذار یا واحد صنفی ( کارگاه ) زیر مجموعه دارای دفترچه بیمه پایه باشند ( نام بیمه گذار در دفترچه بیمه گر پایه به عنوان کارفرما یا سازمان بیمه شده قید گردد ) و استفاده از سهم بیمه پایه در این قراردادها الزامی می باشد .
- ارائه تعهد بدون سقف یا هر گونه خدمات خارج از چارچوب آئین نامه در این قراردادها مجاز نمی باشد.
- در این قبیل قراردادها حتما می بایست فرانشیز 30 درصد لحاظ گردیده و پرداخت خسارت به دریافت سهم بیمه گر پایه موکول شود تا از این طریق بخشی از خسارت ریکاوری شده و از ظرفیت فرایندهای کنترل ریسک در بیمه های پایه نیز در این خصوص استفاده شود .
- حق بیمه در قراردادهای یاد شده می بایست به صورت نقدی و یکجا در ابتدای قرارداد پرداخت گردد . در صورت اخذ مجوز کتبی از ستاد حوزه فنی برای صدور اقساطی ، قبل از ارائه هرگونه خدمات مانند صدور معرفي نامه يا پرداخت خسارت بايستي حداقل قسط اول بیمه نامه به عنوان علي الحساب حق بيمه از بيمه گذار اخذ گردد . در صورت عدم رعایت این موضوع بروز اختلاف یا در خواست فسخ قرارداد ، مسئولیت جبران زیان وارده بر عهده نماینده مجری و واحد صدور خواهد بود .