مدارک موردنیازجهت پرداخت خسارت اسناد بیمه تکمیلی به صورت حضوری
| نوع تعهدات | مدارک مورد نیاز |
انواع سونوگرافی،ام |آر آی، انواع سی تی اسکن ، گرافی ،تست ورزش، اکو،... | دستورپزشک معالج با مهر مربوطه+اصل قبض+کپی جواب |
| هزینه کچ گیری ، آتل گذاری | گواهی پزشک معالج با ذکر نام ناحیه ، صورت اقلام مصرفی، ناحیه |
| خارج کردن توده،کیست،وسایر مواردجراحی مجاز در مطب مندرج در قرارداد و مورد تاییدبیمه سلامت | گواهی پزشک معالج ، ذکر ناحیه ، اندازه و نعداد توده یا کیست+گزارش پاتولوژی مربوطه دردست عدم گزارش تایید آن توسط پزشک معتمد |
هزینه های اروتز (عصا،جوراب واریس، بریس ، زانوبند، اسپیلنت ،گردن بند، کمربند و سایر موارد مورد تایید بینه سلامت) که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر قابل پرداخت است. | ارائه دستورپزشک متخصص + فاکتور مهمور به مهر شرکت تجهیزات یا داروخانه |
ویزیت شامل پزشک پزشک عمومی ، متخصص، فوق تخصص، روانپزشک، مامایی، کارشناس و کارشناس ارشد پروانه دار | فاکتور مرتبط +دستور پزشک در صورتی که صرفا فقط ویزیت صورت گرفته هر سه نسخه دفترچه لازم می باشد. |
متناسب با نوع بیماری مدارک لازم جهت اثبات وجود بیماری خاص نظیر: گزارش ام آر آی ، گزارش پاتولوژی، خلاصه پرونده های پزشکی ، آزمایشات مربوطه، گواهی از پزشک متخصص و در صورت عضویت کپی کارت عضویت در سازمان ها و مراکز مربوط به بیماریهای خاص | داروهای تزریقی شیمی درمانی |
نسخه پزشک متخصص + فاکتور رسمی شرکت خصوصی با مهر و امضا و تایید پزشک | |
نسخه پزشک متخصص یا ارائه برگ سوم دفترچه با مهر شرکت ، مهر و پرینت داروخانه | |
گواهی پزشک مربوطه +ذکر مبلغ دریافتی یا ارائه قبض مراکز درمانی +کپی نوار قلب | نوار قلب |
دستور پزشک متخصص چشم یا اپتومتر به همراه ارائه فاکتور عینک سازی با مهر و آدرس تلفن مربوطه | عینک |
دستور متخصص گوش و حلق و بینی + گزارش تمپاتومتری – ادیومتری + فاکتور معتبر از مرکز تهیه سمعک (گواهی خرید سمعک توسط ادیومتر بدون ارائه فاکتور معتبر قابل قبول نمی باشد) تاییدیه پزشک معتمد بیمه ایران | سمعک |
دستور پزشک متخصص +اصل قبض یا فاکتور با ذکر تاریخ + تعداد جلسات و مبلغ هزینه | فیزیوتراپی و لیزر تراپی |
اصل صورت حساب ، کپی برابر اصل خلاصه پرونده ، دستور بستری، ریز داروها و لوازم مصرفی، جواب سونوها و گرافی ها و ... | بستری |
اصل صورت حساب بیمارستانی+اصل یا کپی برابر اصل خلاصه پرونده+اصل یا کپی برابر اصل شرح عمل جراحی +اصل یا کپی برابر اصل شرح بیهوشی | جراحی |
دستور پزشک+ کپی جواب مربوطه و اصل فاکتور هزینه | انواع نوار (مغز، مثانه،عصب، عضله)شنوایی سنجی، بینایی سنجی، انواع تست های تنفسی |
گواهی و نامه معتبر انجمن پیوند با ذکر نام دهنده و گیرنده + کلیه مدارک بستری | جراحی های پیوند |
کپی صورتحساب و یا خلاصه پرونده بیمارستانی مقصد که در آن بیمار بستری شده + هزینه آمبولانس( در صورتی بیمار از بیمارستان مبدا به بیمارستان دیگری منتقل شده باشد خلاصه پرونده بیمارستان مبدا نیز لازم میباشد) | هزینه آمبولانس( صرفا اگر منهی به به بستری شود قابل پرداخت می باشد) |
پرینت کامپیوتری چشم + برگه اتو یا اپتومتری کامپیوتری+اصل صورتحساب بیمارستانی+جواب توپوگرافی + ضمائم دیگر پرونده درمانی(قبل از انجام عمل لیزیک ابتدا باید تاییدیه پزشک معتمد بیمه ایران گرفته شود.) | لیزیک و سایرر اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری چشم |
ارائه گواهی ازانجمنهای مربوطه | خرید اعضای طبیعی بدن |
درصورتی که جواب آزمایش های غربالگری high risk باشد هرینه های آزمایش های تکمیلی از محل این تعهد پرداخت می شود | ناهنجاری های جنینی |